ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y MORBILIDAD SENTIDA


NIVEL ADMINISTRATIVO - CONDICIÓN *

Si No
¿Conoce los riesgos a los que está expuesto en su lugar de trabajo?
Porque / Cual / Observaciones, por favor, especificar:

NOMBRE COMPLETO *

CARGO *

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO *

N° C.C. Y LUGAR DE EXPEDICIÓN *

AREA *


SEDE


1. EDAD *


2. ESTADO CIVIL *


2. SEXO *


4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO *


5. NIVEL DE ESCOLARIDAD *


6. TENENCIA DE VIVIENDA *


7. USO DEL TIEMPO LIBRE *


8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)


9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA *


10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL *


11. TIPO DE CONTRATACIÓN *

Si otra, por favor, especificar:

12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD REALIZADAS POR LA EMPRESA


13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD *

Si otra, por favor, especificar:

14. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS *

Frecuencia


15. PRACTICA ALGUN DEPORTE *

Cual, por favor, especificar:

Frecuencia


16. FUMA *

Promedio diario, por favor, especificar:

SINTOMA *

SiNo
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Dificultad para oír
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Otras alteraciones no anotadas
Si otra, por favor, especificar: